……………….………………………				………………..…………………………
         Nazwa i adres gminy                                                                                                                         Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI

W związku z uchwalonym przez radę miasta gminnym programem rewitalizacji pn. …………………………………………………………………………………………………..
(w załączeniu), w imieniu Gminy (nazwa Gminy) ………………………………………… oświadczam, iż nie wprowadzono zmian do dokumentu, który uzyskał pozytywną ocenę Zespołu ds. rewitalizacji, zgodnie z procedurą wskazaną w Zasadach opiniowania gminnych programów rewitalizacji oraz prowadzenia Wykazu Gminnych Programów Rewitalizacji Województwa Śląskiego w ramach FE SL 2021-2027.  

Imię  i  Nazwisko 

……………………………….………………………………

…………………………………………………………………
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do składania       
                oświadczenia w imieniu gminy)

Załączniki: 
- uchwała rady gminy 
- gminny program rewitalizacji 
- cyfrowa mapa wektorowa granic obszaru zdegradowanego i obszaru rewitalizacji w postaci pliku SHP
- formularz informacji do Systemu Informacji Przestrzennej